王某，30岁，因习惯性流产4次于2022.8.24初诊。她结婚6年，曾怀孕4次，均以自然流产而告终，最后1次流产时间为2021.3。4次怀孕中查血孕酮都低于正常，孕后行保胎治疗，如口服黄体酮，肌注黄体酮注射液等等，但孕至60-70天时仍一直未见胎心搏动，最后只得行清宫术。曾检查2次清宫的胚胎组织，提示未见异常。她月经规则，夫妇双方检查染色体等各项检查也均未发现明确病因。但由于多次胎停，一直不敢再次怀孕。在家人催促下，遂于2022年初开始备孕。大半年过去了尚无好孕迹象，心情逐渐烦躁。她有数名同事曾因不孕来本科治疗，结果都是心想事成。于是，她听从同事建议来就诊。

初诊时认真仔细地查看了既往的检查报告单，如白带常规、病原体检查报告、B超、血性激素、甲状腺功能、抗核抗体、D-2聚体、抗精子抗体、子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、夫妇双方染色体等等，均未见明显病因。鉴于患者能自然怀孕而又数次胎停的情况，决定采用中医药治疗。患者平时腰酸乏力，劳累后加重，纳食一般，偶有脘腹不适，大便偏溏，脉细，舌偏淡苔薄白。经辨证，属于脾肾两虚证。针对中医病因，给病人制定了孕前调理和孕后保胎的治疗方案。即建议病人先不急于怀孕，而是进行中药调理治疗，等脾肾功能强健时再行生育，并且孕后仍要继续用中药保胎。

中药治疗同时，要结合心理疏导，帮助病人分析病因病机，不断地给病人信心，调动病人的主观能动性。服用中药治疗3 个多月后，症状明显改善，一般情况良好，建议试孕。

备孕的第3个月，2023.1.17停经33天（末次月经2022.12.15），自测验孕棒阳性。

次日2023.1.18停经34天，查血HCG1614.81IU/ml，孕酮18.9ng/ml，雌二醇117pg/ml，证实已怀孕，但雌二醇和孕酮偏低。鉴于她曾自然流产4次，让她一边继续服中药，一边补充黄体酮。嘱注意休息，适当多吃豆制品。

2023.1.30停经46天，复查血HCG数值良好，孕酮仍低。在原方案基础上予以黄体酮加量。

2023.2.8停经54天，复查血HCG数值依旧良好，孕酮和雌二醇上升。B超提示宫内孕，胎芽长约13mm，见胎心搏动。

2023.2.20停经66天，由于以前的数次胎停，患者总是感觉不踏实，要求再次化验血和B超检查，结果血的各项数值优良。B超检查胎儿大小符合孕周，胎芽约27mm，胎心搏动良好。

患者以前最长胎停时间为70天，根据保胎原则，治疗必须超过既往胎停时间，予继续服用中药，黄体酮逐渐减量，约10-14天后停药。嘱孕12-13周做NT时复诊即可。

2023.2.27停经73天，患者又来到门诊要求做B超，因为她认为只有B超中胎儿正常才能放心。结果B超提示胎儿大小与停经天数吻合，发育良好。此时，她悬着的一颗心终于放下。

根据保胎原则，患者怀孕已超过70天，并且孕妇和胎儿状况均正常。至此提示患者第5次妊娠保胎成功。

分析：

1、习惯性流产病因病机。习惯性流产，是指反复自然流产，中医称之为滑胎。随着现代计划生育手段的介入及人们生活方式的改变，反复自然流产率也不断增加，病因也日益复杂，多见于药物、饮食、环境及情志所伤等。中医学认为，反复自然流产的主要病机是冲任损伤，胎元不固。常见病因大致归纳为肾虚、脾虚、气血不足、血热、血瘀、外伤等，但临床上最为常见的是脾肾亏虚，本病例也是因脾肾两虚所致。肾为先天之本，五脏六腑之根，藏真阴寓元阳。且主生殖，精藏于肾，胞脉亦系于肾。肾气的盛衰可直接影响到肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能。脾为后天之本，生化全身气血，为先天之本的肾提供营养。所谓孕育之本在于肾，荣养之源泉在于脾。如脾肾功能不足，脾肾气虚，则不能养胎、系胎、载胎，不能维持胚胎健康发育，导致胎儿发育迟缓，甚至停育。

2、习惯性流产的治疗。明确了病因病机，治疗思路应对因治疗，要补肾健脾，正如清代妇科名家傅青主年云：“补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也，是补后天之脾，正所以补先天之肾也。”脾胃健则生精自易，补脾胃之气与血，正是补肾之精与水。国医大师夏桂成教授也认为胎孕形成在肾精，胎气之固在于肾气，补肾健脾胃、生气血是治疗的重要法则。本病例的成功保胎正是抓住了病因，并对症治疗。

3、治疗同时结合心理疏导。习惯性流产，病因复杂，多由一种或数种因素所致。因而治疗相对困难，疗程也比较长，一般是3个月一个疗程，有时需要治疗数个疗程才能奏效。因此，治疗习惯性流产，正确的辨证治疗是治疗成功的关键，患者的信心和坚持是成功保胎的保证。此类患者，心理矛盾又脆弱，想怀孕又害怕怀孕，怀孕了又担心再次胎停，像本例短期内数次要求做B超就是这种心理的写照。所以在治疗期间，要进行心理疏导，给她们分析病情，帮助她们改善不良情绪，树立治疗的信心和恒心。

4、孕前调理和孕后保胎并重。治疗习惯性流产，要分两个阶段，即孕前对证治疗，孕后继续服药保胎，缺一不可。不能B超检查一见到胎心搏动就停止治疗，临床病例中也时常有妊娠初期见到胎心搏动，而不久又胎停的。保胎必须超过既往妊娠胎停的时间，或者保胎至孕3个月。

5、男女同治。习惯性流产的原因，通常可分为女方因素、男方因素、男女双方因素3类。针对病因，可以女方治疗，男方治疗，或男女双方共同治疗。有时，也可以女病男治，或男病女治。比如男方弱精症，经治疗后疗效不是很明显，这时可以让女方调理，让子宫内膜、卵泡、黄体等调整到更好，以利于怀孕并使胎儿健康生长。